Volltextveröffentlichungen (3)

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  Krankenversicherung

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  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Anforderungen an die Kürzung bei Zweifeln an der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung

Verfahrensgang

• SG Gelsenkirchen, 09.10.2020 - S 11 KR 415/18
• LSG Nordrhein-Westfalen, 01.09.2022 - L 16 KR 746/20
• BSG, 12.12.2023 - B 1 KR 1/23 R

Papierfundstellen

• NZS 2023, 432

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (16)

• BSG, 22.07.2004 - B 3 KR 20/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Notwendigkeit - Dauer - Überprüfung …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 01.09.2022 - L 16 KR 746/20

  Dann sei über die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung Beweis zu erheben (Hinweis auf BSG, Urteil vom 22.07.2004 - B 3 KR 20/03 R -, Rn. 16, juris).

  Stellt sich die Entscheidung des Krankenhausarztes über die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung auch aus seiner Sicht ex-ante als medizinisch nicht vertretbar heraus, ist die Klage in solchen Fällen abzuweisen; das Krankenhaus hätte dann allenfalls einen Anspruch auf Zahlung der vertraglichen Verzugszinsen für die Zeit vom Ablauf der Zahlungsfrist bis zur Spezifizierung der Einwendungen, da die Kasse bei vertragsgemäßem Verhalten die fälligen Rechnungen zunächst hätte begleichen müssen (BSG, Urteil vom 22.07.2004 - B 3 KR 20/03 R -, Rn. 16, juris).

  Erforderlich ist, dass die Krankenkasse substantiierte und der Höhe nach bezifferte Einwendungen gegen die Abrechnung geltend macht (BSG, Urteil vom 22.07.2004 - B 3 KR 20/03 R -, Rn. 16, juris).

  Aus einem solchen (vertragsgemäßen) Verhalten der Krankenkasse resultierte nach der Rechtsprechung des BSG vielmehr ein vom vornherein bestehendes Zurückbehaltungsrecht (vgl. dazu BSG, Urteil vom 22.07.2004 - B 3 KR 20/03 R -, Rn. 16, juris).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 16.06.2022 - L 16 KR 251/21

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Vertrag nach § 112 SGB 5 - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 01.09.2022 - L 16 KR 746/20

  Den Krankenkassen ist es nicht erlaubt, die Bezahlung von Krankenhausrechnungen mit der Begründung zu verzögern, dass zunächst die Richtigkeit der Abrechnung oder die wirtschaftliche Leistungserbringung geprüft werden müsse (BSG…, Urteil vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R -, Rn. 15, juris; ebenso LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 16.06.2022 - L 16 KR 251/21 -, Rn. 47 m.w.N., juris).

  Anhaltspunkte dafür, dass die Klägerin im Rahmen der Abrechnung ihren Mitwirkungsobliegenheiten insbesondere nach § 301 SGB V nicht nachgekommen ist, so dass bereits mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung die Fälligkeit der Forderung nicht eingetreten wäre (vgl. dazu BSG…, Urteil vom 09.04.2019 - B 1 KR 3/18 R -, Rn. 25 m.w.N., juris; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 16.06.2022 - L 16 KR 251/21 -, Rn. 41, juris), sind nicht ersichtlich und werden auch von der Beklagten nicht geltend gemacht.

  c) Dadurch, dass die Beklagte dem Vergütungsanspruch der Klägerin mit Schreiben vom 01.10.2014 unter Übersendung der Stellungnahme des SMD vom 22.09.2014 substantiierte und der Höhe nach bezifferte Einwendungen entgegenbrachte, entfiel aber ab dem Zeitpunkt des Zugangs dieses Schreibens bei der Klägerin am 07.10.2014 die Fälligkeit des Vergütungsanspruchs in der hier streitigen Höhe (anscheinend a.A. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 16.06.2022 - L 16 KR 251/21 -, Rn. 48, juris).

  Dies musste auch der Klägerin bewusst sein, da bei der Versicherten unstreitig weder ein Atemstillstand noch ein Herz-Lungen-Versagen vorgelegen hatten, so dass die Voraussetzungen für die Kodierung der Nebendiagnose R09.2 offenkundig nicht erfüllt waren (insoweit anders der dem Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 16.06.2022 - L 16 KR 251/21 - zugrunde liegende Sachverhalt).

• BSG, 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 01.09.2022 - L 16 KR 746/20

  Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (st.Rspr.; vgl. nur BSG, Urteil vom 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R -, Rn. 14 ff. m.w.N., juris).

  Dies wird durch die Beteiligten ebenso wenig wie der sich dann ergebende Vergütungsbetrag von 2.684,18 EUR in Zweifel gezogen und vom Senat daher ohne Weiteres zugrunde gelegt (vgl. zur Zulässigkeit dieses Vorgehens BSG, Urteil vom 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R -, Rn. 16 m.w.N., juris).

 
• SG Duisburg, 25.09.2013 - S 50 KN 156/13

  Zurückbehaltungsrechte einer Krankenkasse bzgl. in Rechnung gestellter …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 01.09.2022 - L 16 KR 746/20

  In jedem Fall müssen nähere Einzelheiten vorgetragen werden, die den Einwand rechtfertigen können (vgl. SG Duisburg, Urteil vom 25.09.2013 - S 50 KN 156/13 KR -, Rn. 31, juris).

  Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts ist hingegen in zeitlicher Hinsicht nicht Voraussetzung, dass die Krankenkasse die substantiierten und der Höhe nach bezifferten Einwendungen gegen die Abrechnung bereits innerhalb der zweiwöchigen Zahlungsfrist geltend gemacht hat (so aber wohl SG Duisburg, Urteil vom 25.09.2013 - S 50 KN 156/13 KR -, Rn. 28 ff., juris).

• BSG, 09.04.2019 - B 1 KR 3/18 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - Krankenhausvergütungsstreit ohne …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 01.09.2022 - L 16 KR 746/20

  Anhaltspunkte dafür, dass die Klägerin im Rahmen der Abrechnung ihren Mitwirkungsobliegenheiten insbesondere nach § 301 SGB V nicht nachgekommen ist, so dass bereits mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung die Fälligkeit der Forderung nicht eingetreten wäre (vgl. dazu BSG, Urteil vom 09.04.2019 - B 1 KR 3/18 R -, Rn. 25 m.w.N., juris; LSG Niedersachsen-Bremen…, Urteil vom 16.06.2022 - L 16 KR 251/21 -, Rn. 41, juris), sind nicht ersichtlich und werden auch von der Beklagten nicht geltend gemacht.

  Aufgrund dieser Einwendungen war offensichtlich, dass die Rechnung der Klägerin fehlerhaft war, da die Nebendiagnose R09.2 (Atemstillstand) nicht kodiert werden durfte (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 09.04.2019 - B 1 KR 3/18 R -, Rn. 25 m.w.N., juris).

• BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

  Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 01.09.2022 - L 16 KR 746/20

  Auch nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung seien die Kostenträger nicht berechtigt, die Zahlung zu verweigern, wenn sie Zweifel an der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung hätten (Hinweis auf BSG, Urteil vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R; Urteil vom 28.05.2003 - B 3 KR 10/02 R; Urteil vom 28.09.2006 - B 3 KR 23/05 R; Urteil vom 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R).

  Den Krankenkassen ist es nicht erlaubt, die Bezahlung von Krankenhausrechnungen mit der Begründung zu verzögern, dass zunächst die Richtigkeit der Abrechnung oder die wirtschaftliche Leistungserbringung geprüft werden müsse (BSG, Urteil vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R -, Rn. 15, juris; ebenso LSG Niedersachsen-Bremen…, Urteil vom 16.06.2022 - L 16 KR 251/21 -, Rn. 47 m.w.N., juris).

• BSG, 28.05.2003 - B 3 KR 10/02 R

  Krankenversicherung - Fälligkeit - Vergütungsanspruch - Krankenhaus - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 01.09.2022 - L 16 KR 746/20

  Auch nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung seien die Kostenträger nicht berechtigt, die Zahlung zu verweigern, wenn sie Zweifel an der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung hätten (Hinweis auf BSG, Urteil vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R; Urteil vom 28.05.2003 - B 3 KR 10/02 R; Urteil vom 28.09.2006 - B 3 KR 23/05 R; Urteil vom 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R).

  Außerdem bleiben trotz der Zahlung etwaige Einwendungen gegen Grund und Höhe der geltend gemachten Behandlungskosten erhalten (BSG, Urteil vom 28.05.2003 - B 3 KR 10/02 R -, Rn. 18, juris).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 27.03.2003 - L 5 KR 141/01

  Krankenversicherung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 01.09.2022 - L 16 KR 746/20

  In der Vereinbarung einer Zahlungsfrist sei nicht zugleich die Übernahme der Verpflichtung zu sehen, eine formal ordnungsgemäße Rechnung trotz Zweifeln an der Berechtigung eines Krankenhausaufenthalts begleichen zu müssen (Hinweis auf LSG NRW, Urteil vom 27.03.2003 - L 5 KR 141/01; Urteil vom 06.05.2004 - L 5 KR 197/03).

  Die Rechtsprechung des BSG zum Landesvertrag Rheinland-Pfalz könne nicht auf den Landesvertrag NRW übertragen werden, da die rheinland-pfälzische Regelung die Verrechnung von Differenzbeträgen bei nachträglichen Beanstandungen uneingeschränkt erlaube, während dies nach dem Landesvertrag NRW nur bei bestimmten Beanstandungen möglich sei (Hinweis auf LSG NRW, Urteil vom 27.03.2003 - L 5 KR 141/01 -, Rn. 20 f., juris).

• OLG Stuttgart, 28.03.2001 - 9 U 205/00

  Sicherungsgrundschuld - Fälligkeit von Zinsen - nachträgliche sachliche …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 01.09.2022 - L 16 KR 746/20

  Ein Fall, in dem Zinsen aus einem nicht oder nicht mehr im Streit stehenden Hauptanspruch Hauptforderungen i.S.d. § 4 ZPO darstellen, liegt nicht vor (vgl. OLG Stuttgart, Urteil vom 28.03.2001 - 9 U 205/00 -, Rn. 21, juris).
• BGH, 17.05.1984 - X ZR 82/83

  Kostenentscheidung nach Ablehnung der Annahme der Revision in bezug auf eine …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 01.09.2022 - L 16 KR 746/20

  In beiden Rechtszügen sind die Zinsen in vollem Umfang Nebenforderungen i.S.d. § 4 ZPO, die sich auf die Bemessung des Streitwertes und damit auf die Kostenverteilung nicht auswirken (vgl. BGH, Beschluss vom 17.05.1984 - X ZR 82/83 - Rn. 3, juris).
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Krankenhausträger trägt im …
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …
• BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 7/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - kein Einwand unzulässiger Rechtsausübung …
• BSG, 28.09.2006 - B 3 KR 23/05 R

  Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung - Auslegung …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 06.05.2004 - L 5 KR 197/03

  Krankenversicherung
• LSG Nordrhein-Westfalen, 24.02.2022 - L 16 KR 550/19

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

• BSG, 12.12.2023 - B 1 KR 1/23 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Diagnosecode des systematischen …

  Erfolge sie erst danach, sei aufgrund des vertragswidrigen Verhaltens im davor liegenden Zeitraum Verzug eingetreten (…der Auslegung des LSG zustimmend Rehm, jurisPR-SozR 24/2023 Anm 3; kritisch dagegen Schütz, NZS 2023, 432) .